子供用：プライベート(対面式/オンライン) 申込用紙　

敬称
Mr.Ms.Mrs.Miss.Dr.

保護者名（ローマ字）(必須)

生徒名1（ローマ字）(必須)

生徒1生年月日（必須）：Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031 MonthJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDecYear200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021　性別（必須） 男 女
通学校名： 学年NurseryReceptionYear 1Year 2Year 3Year 4Year 5Year 6Year 7Year 8Year 9Year 10幼稚園小学校1年小学校2年小学校3年小学校4年小学校5年小学校6年中学校1年中学校2年中学校3年高校1年高校2年高校3年大学生

生徒名2（ローマ字）

生徒2生年月日：Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031 MonthJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDecYear200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021　性別  男 女
通学校名： 学年NurseryReceptionYear 1Year 2Year 3Year 4Year 5Year 6Year 7Year 8Year 9Year 10幼稚園小学校1年小学校2年小学校3年小学校4年小学校5年小学校6年中学校1年中学校2年中学校3年高校1年高校2年高校3年大学生

在英年数
Year1234Month1234567891011

在英予定期間
Year1234567Month1234567891011

英検取得の記録
英検：級英検3級英検準2級英検2級英検準1級英検1級　
TOEIC:

住所1（ストリート名と番地)(必須)

住所2（エリア名

都市名（例:ロンドン）(必須)

ポストコード(必須)

イーメールアドレス(必須)

電話番号（自宅）

電話番号（携帯）(必須)

保護者勤務先 （英名・ローマ字のみ）

希望コース（必須）
 プライベート（オンライン）レッスン プライベート（対面式）レッスン GCSE, Aレベル, IB, 11+

レッスン回数（必須）
 週1回 週2回 週3回 週4回 週5回 週6回 週7回

レッスン時間（必須）
 90分 120分 その他

レッスン曜日・第1希望（必須）
 月 火 水 木 金 土 日

レッスン曜日・第2希望
 月 火 水 木 金 土 日

レッスン曜日・第3希望
 月 火 水 木 金 土 日

レッスン開始時間（必須）
8:00am8:30am9:00am9:30am10:00am10:30am11:00am11:30am12.00pm12:30pm1:00pm1:30pm2:00pm2:30pm3:00pm3:30pm4:00pm4:30pm5:00pm5:30pm6:00pm6:30pm7:00pm7:30pm8:00pm8:30pm

レッスン場所（必須）
 ELT 自宅

割引暗唱番号

お申込完了(必須)
 上記の内容で、子供プライベートコースの申込を致します。

上記空欄に必要事項を御記入の上、下の「Send」ボタンをクリックして下さい。
担当のELT日本人スタッフが、2日以内に御連絡致します。 システムに障害が生じた場合は、この申込書を受領出来ない場合もございます。2日以内にこちらから連絡の無い場合は、大変申し訳ございませんが、ELTオフィスへ御電話下さい。
又、各割引も当校からの確認ある迄は、割引適応完了となりませんので、御了承下さい。