大人用：プライベート(対面式/オンライン )申込用紙

敬称
Mr.Ms.Mrs.Miss.Dr.

名前（ローマ字）(必須)

苗字（ローマ字）(必須)

住所1（ストリート名と番地)(必須)

住所2（エリア名

都市名（例:ロンドン）(必須)

ポストコード(必須)

イーメールアドレス(必須)

電話番号（自宅）

電話番号（会社）

電話番号（携帯）(必須)

スカイプネーム

会社名 （英名・ローマ字のみ）

希望コース（必須）
 プライベート（オンライン）レッスン プライベート（対面式）レッスン

レッスン回数（必須）
 週1回 週2回 週3回 週4回 週5回 週6回 週7回

レッスン時間（必須）
 90分 120分 その他

レッスン曜日・第1希望（必須）
 月 火 水 木 金 土 日

レッスン曜日・第2希望
 月 火 水 木 金 土 日

レッスン曜日・第3希望
 月 火 水 木 金 土 日

レッスン開始時間（必須）
8:00am8:30am9:00am9:30am10:00am10:30am11:00am11:30am12.00pm12:30pm1:00pm1:30pm2:00pm2:30pm3:00pm3:30pm4:00pm4:30pm5:00pm5:30pm6:00pm6:30pm7:00pm7:30pm8:00pm8:30pm

レッスン場所（必須）
 ELT 勤務先 自宅
勤務先の場合、勤務先住所：

レッスン内容
 ビジネス英会話 日常英会話 その他

生年月日
Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031 MonthJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDecYear1960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005

性別
 男 女

在英年数
Year1234Month1234567891011

在英予定期間
Year1234567Month1234567891011

英検取得の記録
英検：級英検3級英検準2級英検2級英検準1級英検1級　
TOEIC:
IELTS:

割引暗唱番号

お申込完了(必須)
 上記の内容で、プライベート/オンラインレッスンコースの申込を致します。

上記空欄に必要事項を御記入の上、下の「Send」ボタンをクリックして下さい。
担当のELT日本人スタッフが、2日以内に御連絡致します。 システムに障害が生じた場合は、この申込書を受領出来ない場合もございます。2日以内にこちらから連絡の無い場合は、大変申し訳ございませんが、ELTオフィスへ御電話下さい。
又、各割引も当校からの確認ある迄は、割引適応完了となりませんので、御了承下さい。